ヨーキーもも

再び下降

7月30日
検査結果
 ALB 2.6
 TP 5.5


じわじわと下降
やな感じ

3週間ぶりの検査で、この1ヶ月何も変えていないで、ウンチはまずまずだった。
体重もやや増加していて3.0kg
原因は?
蛋白源を変えるべきか…悩んでしまうなぁ


7月9日~7月30日
 ささみ 50g
 ゆでた卵白身 20g
 白米 70g
 サツマイモ 40g
 あおさ 少々
約235cal 糖質33.85g 蛋白質 15.89g 脂質0.7g

サプリメント
 L-グルタミン 少々
 強力ワカモト 1/4錠×3
 ナチュラルカルシウム 約0.2g
 ビタダン 少々
 マルチビタミン&ミネラル 少々

ルーイママが紹介している文献に、PLEのヨーキーは、他の犬種より9.2倍の確立で、低マグネシウム血症を引き起こすとの内容を見つけ、またまた、みぬままに翻訳お願いしました。

みぬまま、本当にありがとうございます。
ヨークシャテリアの場合…低マグネシウム血症が…9.2 X more … ???
ももの、心配される上皮小体異常と関係していることは確かだと、とっても気になって、どんなに辞書引いても理解できなくて、また、頼ってしまいました。
早速今日この文献を担当の先生に渡して、次回マグネシウムや脂溶性ビタミンの検査をすることにしました。

原文DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PROTEIN-LOSING

以下 和訳です



蛋白喪失性腸疾患の診断と管理

Stanley L. Marks, BVSc, PhD, DACVIM (内科、腫瘍学)、
カリフォルニア大学デイビス校、獣医学科、アメリカ、カリフォルニア、デイビス

蛋白喪失性腸疾患(PLE)はアルブミンとグロブリンの腸管における喪失を引き起こす様々な消化器疾患を原因とする症候群である1,2。腸の炎症、浸潤、潰瘍、失血、および原発性または二次性リンパ管拡張症がPLEの原因としてよく考証されている(表1)。治療せずに放置すれば、最終的には血管内膠質浸透圧低下を伴う汎低蛋白血症となり、腹部や肋膜からの滲出、末梢浮腫、および死へと発展する。PLEの重大な合併症としては、抗トロンビン喪失に伴って起きる血栓塞栓性疾患がある。蛋白喪失性腸疾患は猫には稀であり、PLEの猫の多くは腸リンパ腫瘍または重大なIBDと診断される。

診断法

この症候群は犬が消化器系疾患の臨床的兆候を示さずに起こることもあるので、個体によっては体重減少がPLEの唯一の初期症状である場合もある1。 ヨークシャーテリア、ソフトコーテッドウィートンテリア、ノルウェージャンルンデフンド、バセンジーなどの特定の品種はPLE罹患率が高いため、注意する必要がある。標準的な検査としては、血球数(CBC)、血清生理検査、尿検査がある。リンパ球減少はしばしばリンパ管拡張症によって二次的に起こる。体重減少、食欲廃絶、嘔吐、下痢の既往のある患者全てに対して、血清アルブミンと総蛋白を注意深く評価しなければならない。PLEが汎低蛋白血症と関連があることが通常ではあるが、犬においては様々な原因で血中グロブリンが増えることがあるので(例:腸管ヒストプラスマ症、ピシウム感染症など)、低グロブリン血症を伴わないからといってPLEと診断できないわけではない。血清生理検査においてPLEに関連して見つかる異常としては、低コレステロール血症(吸収不良に伴う)および低カルシウム血症がある。低カルシウム血症の原因は低アルブミン血症(総カルシウム量に影響する)、ビタミンD吸収の減少、マグネシウム吸収不良など多様である。マグネシウムは腎臓や骨格組織でのPTH反応性を高め、副甲状腺においてPTHを活性化する上で重要であることが示されており、およびビタミンDの活性化にも重要である3。 PLEのヨークシャーテリアは他の犬種に比べると9.2倍の確率で低マグネシウム血症および低ビタミンD血症を起こす傾向がある3。消化器疾患や低カルシウム血症の個体には総血清マグネシウムおよびイオン化マグネシウムの測定を行うことが推奨される。下痢をしている全ての個体に対しては、腸の寄生虫(鉤虫など)が蛋白喪失に関連している可能性を除外するため、便検査を行うべきである。

一旦低アルブミン血症が判明すれば、原因を究明しなければならない。低アルブミン血症として考慮すべきは、蛋白喪失性腸疾患、肝不全、蛋白喪失性腎症(PLN)、アジソン病などである。肝疾患や腸疾患を伴う犬の場合は、いずれの臓器も低アルブミン血症と結びついている可能性があるため、診断が困難になることもある。蛋白喪失性腎症は、尿検査を行って、もし尿中蛋白が検出されれば、尿中蛋白:クレアチニン比を測定することで容易に鑑別できる。尿沈渣のある個体においては糸球体疾患なしに軽度にUPCが増加する場合もあるので、UPC比の軽度の増加の解釈には注意が必要である。加えて、多くの尿蛋白を呈する個体では中等度または軽度の高グロブリン血症を伴う低アルブミン血症を示す傾向がある。クッシング病やステロイド治療を受けている犬においてもUPC比が異常化することがある。尿検査でPLNの可能性が除外されれば、低アルブミン血症の原因となりえる肝障害と鑑別するため、更なる肝機能検査が必要となる。血清胆汁酸の測定を行う前に、血清化学検査において肝細胞機能の指標(BUN、コレステロール、グルコース、アルブミン、ビリルビン)を注意深く評価する必要がある。多くの重大な肝疾患を持つ犬において、肝酵素(ALT、AST、GGT、ALP)が顕著に上昇しないことがあるため、肝酵素値の解釈は注意して行う必要がある。肝臓以外の疾患(腸疾患、膵炎、貧血、糖尿病など)でも胆汁酸が増えることがあるため、血清胆汁酸の上昇は肝不全の特徴とは言い切れない。反応性肝障害を原発性肝疾患と鑑別するため、肝臓や腸管の生検が必要になる場合もある。EPIの評価は犬トリプシン様免疫反応性(cTLI)の濃度測定によって行うことができ、小腸の吸収機能は血清中のコバラミンおよび葉酸濃度の測定によって評価できる。重大な低カルシウム血症を呈している犬にはカルシウム濃度が低下している原因を解明するため更なる検査を行わなければならない。

肝疾患やPLNを伴う個体に対してはさらに診断の補助として便中のα1-プロテイナーゼ阻害因子(α1-PI)を測定することも可能であるが、この試験は検体を冷凍しなければならず、現段階ではテキサスA&M大学においてしかELISA試験が行えないため4、困難を伴う。α1-プロテイナーゼ阻害因子はアルブミンと同様の大きさで、腸管で失われ、便中に排泄されるため、PLEの指標として測定できる。この検査機関が提供している特別に容量を調整されたカップに三回別々に排泄された便検体を採集する。触診にて取り出した便検体では失血およびα1-PIの偽診断の原因となるため、便中便検体は自然に排泄されたものを用いることが重要である。便検体は採集後直ちに冷凍し、検査機関に冷凍便で一晩で郵送する。

超音波による腹部画像は、多くの腸リンパ管拡張症を呈する犬は乳び管拡張に伴う粘膜横模の過剰が顕著となるので、PLEの原因を解明する上で特に有用である5。加えて、腹部超音波は細胞学検査のために腹部液を吸収することもできるため、有用である。

多くのPLEの犬は診断確定のために腸生検を必要とし、汎低蛋白血症の兆候のない犬に対しては食生活や既往症による判断が行われがちであるが、できるだけ速やかに診断を得る上では通常避ける。適切な生検技術が適用されて十二指腸や回腸の生検が得られるのであれば、多くの個体に対してリンパ管拡張症の診断に胃十二指腸内視鏡や生検が適用できる。胃十二指腸内視鏡は腸粘膜の乳び管が乳びで満たされて発赤して膨張しているところを発見する上でも価値がある。拡張したリンパ管が粘膜層の下に存在していて、適切な生検技術を用いても、内視鏡検査で見逃してしまう場合もある。探索的開腹術と生検を行えば全層生検が行える利点があり、病理学の観点では判定が容易になる。しかし、病気が点在的または多発性であれば十二指腸、空腸、回腸の全層生検を複数得ることは有意義ではない。リンパ管拡張症の犬の腸の漿膜には脂肪肉芽腫がよく観測される。腹水を伴う低蛋白血症の個体の全層生検を行う際には注意が必要である。このような個体は裂開の危険性が高くなるため、非吸収性または低吸収性縫合により縫合部位からの漏出の危険性を減らすことができる。

PLEの管理

腸管リンパ管拡張症の治療の目標は、血漿中蛋白質の腸管からの喪失を減らし、それに伴う腸やリンパ管の炎症を解決し、滲出や浮腫を抑制することである。PLEの予後は、様々な潜伏的原因や診断段階での病気の重症度により、予断できないものである。

医学的管理
輸液治療:デキストラン70やヘタスターチなどのコロイドの投与が重度の低アルブミン血症の個体の膠質浸透圧を高めるために適用できる。この方法は通常手術の前に膠質浸透圧の低下に伴う合併症のリスクを減らすために用いられる。凍結血漿の投与は高価である上、重度の低アルブミン血症の犬のCOPを増やす方法としては効果が薄い。アルブミン濃度が1.5g/dLを上回り、腹水や末梢浮腫が解決すれば輸液を中止してよい。腹部や肋膜からの滲出を防ぐためにフロセミド(1-2mg/Kg、皮下または経口)などのループ利尿薬を用いてもよいが、その場合は個体の水分補給状態や血漿カリウム濃度を注意深く観察する必要がある。低カリウム血漿が起きる可能性を減らすため、スピロノラクトン(2-4mg/Kg、経口または静注)などのカリウム保持性利尿薬をフロセミドと併用してもよい。

リンパ拡張症の犬の多くは、腸生検でリンパ管拡張による中等度から重度の腸炎症が見られない限り、抗炎症治療の必要はない。このような個体にはプレドニゾンやプレドニゾロンを1-2mg/Kg一日二回投与から開始して8-12週かけて少しずつ用量を減らしていく方法を用いることができる。大型犬の場合はステロイド用量を減らして副作用を防ぐことを目的としてアザチオプリンをプレドニゾロンと併用してもよい。アザチオプリンは1-2mg/Kgを一日一回10-14日間毎日投与した後、1-2mg/Kgを二日に一回投与する。アザチオプリンを併用すれば通常はプレドニゾロンの用量を50%減らすことができる。重度の消化不良の犬にはプレドニゾンの経口投与では適度に吸収されないため、経口投与に切り替える前の最初の週は注射でプレドニゾンを投与する。最近公表された試験には、プレドニゾン治療の効果が出にくいIBDの犬にはシクロスポリン(5mg/Kg一日一回)投与が有用であることも記載されている6。血清コバラミン濃度が標準以下の犬には全てコバラミン(ビタミンB12)を注射で投与する。著者は犬一匹あたり500から1000 μgのコバラミンを週一回6週間皮下投与している。コバラミンの再投与は血清コバラミン濃度および臨床症状の解決の再評価に基づいて行う。(低アルブミン血症の解決を試みたにもかかわらず)重度の低カルシウム血漿の個体にはマグネシウムを硫酸マグネシウムの形で1mEq/Kg/日投与することを検討する。マグネシウムは水酸化マグネシウム(マグネシウムミルク)として個体あたり5-15mLを24時間ごとに経口投与で補ってもよい。メトロニダゾール(10mg/Kg、一日二回)やタイロシン(20mg/Kg、一日二回)のような抗生物質がしばしばIBDの犬には三週間投与される。

食事の管理
超リンパ管拡張症の犬においては厳重な脂肪摂取制限が最も重要な点である。消化が非常に安易で脂肪由来カロリーが20%未満の食事が推奨される7。著者は可能であれば市販のプレミアムフードを勧めるが、しかし市販フードよりも更なる脂肪制限が必要な重度のリンパ管拡張症の犬も少数ながらいるので、この場合自家製フードが妥当である。自家製フードは動物栄養士が完全でバランスの取れた内容を設定すべきである。IBDやリンパ管拡張症を伴う犬の場合は、新規の厳選された蛋白源で尚且つ脂肪が極度に少ない食事が必要であり、市販のフードでこれに該当するものが事実上ないため、食事で病気を管理することがより困難となる。代替としては、加水分解された蛋白質を含み尚且つ脂肪含量が適切な低アレルギー食を考慮する。食事のカロリー摂取効率を上げるために中鎖脂肪酸トリグリセリド(MCT)を与えることは、食事を不味くし、下痢を起こす可能性もあるため、勧められない。最近の研究結果ではMCTは肝臓への門脈血流を通しては完全に吸収されず、リンパ管拡張症を悪化させる可能性があることも示唆されている。重度の低アルブミン血症および難治性の嘔吐や下痢を伴う悪液質の個体には注射による総合栄養補給が適用される。

参考文献:
1. Petersen PB, Willard MD. Vet Clin Am Small Anim Pract 2003;33:1061-82.
2. Kull PA, et al. J Am Vet Med Assoc 2001;15;219(2):197-202.
3. Kimmel SE, Waddell LS, Michel KE. J Am Vet Med Assoc 2000;217:703-706.
4. Murphy KF, et al. Vet Clin Pathol 2003;32(2):67-72.
5. Sutherland-Smith J, et al. 2007;48(1):51-7.
6. Allenspach K, et al. J Vet Intern Med 2006;20(2):239-44.
7. Marks SL, Fascetti AJ. Nutritional management of diarrhoeal disease. In:
Kirk’s Current Veterinary Therapy XIII. Editors, Bonagura J.D; 2000;653-658.
表1
蛋白喪失性腸疾患(PLEの原因)

 A. 腸のリンパ排出に影響する疾患
   原発性リンパ管拡張症
   • 先天性または偶発性
   • 起こりやすい犬種
      o ヨークシャーテリア
      o マルチーズ
      o ノルウェイジャンルンデフンド
      o ソフトコーテッドウィートンテリア*
      o プードル
   二次性リンパ管拡張症
   • IBD
   • 新生物
   • 右側心不全または門脈高血圧によって二次的に起こるうっ血
 B. 急性または慢性炎症性疾患による粘膜の蛋白質過剰透過
   • 炎症性腸疾患(好酸球性またはリンパ形質細胞性腸疾患)
   • 肉芽腫性腸疾患(ヒストプラズマ症、ピシウム感染症)
   • 腸新生物(リンパ腫、悪性新生物)
   • バセンジーの免疫増生性腸疾患
   • 若い固体の寄生虫による腸炎
   • 絨毛萎縮、グルテン腸疾患、ある種のウイルス性または細菌性腸炎
   • 慢性の腸閉塞または腸重積
 C. 消化器官からの失血
   • 出血性腫瘍
   • 潰瘍/びらん
   • 腸寄生虫(鉤虫)
*ソフトコーテッドウィートンテリアはPLEとPLN(蛋白喪失性腎症)を呈する。




以上、和訳です。

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  1. 2014/07/30(水) 18:01:51|
  2. IBDやリンパ管拡張症の文献・情報など
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